Doktor Ortopedi Perempuan Pertama di Indonesia

Senyumnya terlihat sumringah malam itu. Wajah lembut DR. Dr. Christiana Linda Wahjuni SpOT,M.Kes, tak dapat menyembunyikan kegembiraannya saat meraih piagam dari Musium Rekor Indonesia (MURI), pada 3 Februari 2010 lalu, di Lobby Mall of Indonesia. Dengan berbalut jas putih, Dr. Linda berjajar bersama dengan rekoris lainnya. Dr. Linda adalah doktor perempuan pertama di bidang spesialis orthopedi dan traumatologi di Indonesia. Karena prestasi inilah dokter yang berhasil meraih gelar doktor dengan disertasi mengenai kaitan osteoarthritis, oestoporosis dan obesitas ini berhasil meraih penghargaan rekor MURI sebagai doktor ahli orthopedi dan traumatologi perempuan pertama di Indonesia. "Bahagia dan bangga sekali rasannya," ujar Christiana haru. Dirinya berharap prestasi ini dapat memicu dokter-dokter lain untuk dapat mengikuti jejaknya. Menjadi ahli orthopedi dan traumatologi menyimpan kebanggan tersendiri bagi dokter lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung ini. Sebab berbeda dengan profesi dokter lainnya yang menggantungkan perawatan pada obat, menjadi ahli orthopedi langsung pada kerjanya yang dinilai. Setelah melakukan X-ray, seorang dokter ortopedi harus langsung bias melakukan pembetulan pada kondisi pasien. "Jadi benar-benar mengandalkan logika dan eksak banget, juga skill nya mesti benar-benar memadai," ucapnya. Ada satu pengalaman berkesan yang dialami Linda, yakni ketika merawat gadis korban Gempa Sumatera Barat, Alfathira. Anak perempuan berusia 10 tahun itu terpaksa merelakan kaki kanannya di amputasi karena tertimpa reruntuhan bangunan. Sedangkan kaki kirinya masih dapat diselamatkan dengan serangkaian operasi yang dilakukan Dr. Linda. Kondisi dan psikologis yang kurang beruntung tidak membuat Alfathira putus asa. Bahkan ia tetap tegar dan bersemangat menghimbau anak-anak korban bencana alam agar tidak larut dalam duka. Berkat kegigihannya, Alfathira dianugerahi rekor MURI sebagai Anak Penyandang Tuna Daksa Korban Bencana Alam yang patut diteladani . Selamat!

Growth Factors

Semua patah tulang akan mengalami proses healing, akan tetapi diperkirakan 5% to10% dari patah tulang mengalami hambatan dalam proses healing atau bahkan gagal menjadi union. Patah tulang tertentu mempunyai masalah cukup besar, termasuk diantaranya patah tulang terbuka pada tibia, humerus, dan femur proksimal. Hal ini menyebabkan meningkatnya biaya kesehatan dan beban bagi pasien.

Kemajuan yang cukup pesat  telah dibuat dalam memahami penyembuhan patah tulang hingga pada tingkat molekul. Mulai tahun 1965, dengan ditemukannya protein morphogenetic tulang (bone morphogenetic protein/bmp) oleh Marshall Urist, ahli bedah dan ilmuwan telah berpikir untuk menerapkan faktor pertumbuhan (growth factors) untuk meningkatkan proses penyembuhan tulang. Hal ini menyebabkan dikomersialkannya 2 macam Tulang morphogenetic protein (bmp).

Tulang morphogenetic protein  telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk digunakan dalam prosedur fusi tulang belakang tertentu dan untuk pengobatan patah tulang shaft tibia. Tulang morphogenetic protein, juga dikenal sebagai osteogenic protein-1 ( OP-1), telah menerima izin untuk digunakan pada manusia terutama pada patah tulang yang mengalami gagal menjadi union. Harga pasar produk ini adalah sekitar US $ 5.000, hal ini telah meningkatkan biaya per kasus.

Dalam penggunaan pada fusi tulang belakang, biaya BMP  telah ditetapkan sebagai kelompok diagnostik pembayaran Medicare (DRG) terkait. Ini berarti bahwa biaya tambahan produk akan diteruskan ke asuransi pemerintah, bukannya diserap oleh rumah sakit sebagai beban tambahan. Saat ini, pembayaran untuk faktor-faktor pertumbuhan yang cukup mahal oleh asuransi masih  dinegosiasikan.

Tren di masa mendatang masih dilakukan penelitian penggunaan faktor pertumbuhan dalam bentuk injeksi perkutan dan 'koktail' kombinasi dari pertumbuhan factors. Penggunaan perkutan akan mengurangi biaya per kasus, karena tambahan biaya prosedur operasi akan dihilangkan dan rawat inap juga berkurang atau dihilangkan. Jika ahli bedah ortopedi melakukan penggunaan perkutan, penggunaannya akan dapat digunakan pada kasus di mana pengobatan mungkin tidak sesuai atau ideal. Penggunaan Thecombined lebih dari faktor pertumbuhan tunggal akan mengakibatkan peningkatan biaya.

Faktor pertumbuhan juga sedang dipelajari untuk peran dalam memperbaiki tulang rawan yang rusak-sebuah zat yang, tidak seperti tulang, memiliki kemampuan terbatas untuk memperbaiki setelah kerusakan. Selain itu, faktor pertumbuhan sedang diselidiki sebagai bagian dari studi yang sedang berlangsung regenerasi jaringan di banyak area anatomi.

PLATELET-KAYA PLASMA (PRP)

Selama beberapa tahun terakhir, banyak yang telah ditulis tentang persiapan yang disebut platelet-kaya plasma (PRP) dan efektivitas potensinya dalam pengobatan luka. Atlet terkenal - Tiger Woods, bintang tenis Rafael Nadal, dan beberapa orang lainnya - telah menerima PRP untuk berbagai masalah, seperti lutut terkilir dan cidera tendon kronis. Jenis kondisi biasanya telah diobati dengan obat, terapi fisik, atau bahkan operasi. Beberapa atlet telah mendapatkan PRP untuk dapat kembali lebih cepat untuk kompetisi.

                Meskipun PRP telah menerima publisitas yang luas, masih ada pertanyaan yang tersisa tentang hal itu, seperti:

1.       Apa sebenarnya kaya trombosit plasma?

2.       Bagaimana cara kerjanya?

3.       Apa kondisi sedang dirawat dengan PRP?

4.       Apakah perawatan PRP efektif?

1.    Apa kaya trombosit Plasma (PRP)?

Darah terutama berisi cairan (disebut plasma), akan tetapi darah juga mengandung komponen padat kecil (sel darah merah, sel darah putih, dan platelet). Platelet yang terbaik dikenal digunakan dalam pembekuan darah. Namun, trombosit juga mengandung ratusan protein yang disebut faktor  pertumbuhan yang sangat penting dalam penyembuhan luka. PRP adalah plasma dengan platelet yang lebih banyak dari yang biasa ditemukan dalam darah. Konsentrasi trombosit  dalam hal ini konsentrasi faktor pertumbuhan  dapat meningkat 5 hingga 10 kali lebih besar (atau lebih kaya) dari biasanya. Untuk mempersiapkan PRP, pertama darah diambil  dari pasien. Trombosit dipisahkan dari sel-sel darah lainnya dan konsentrasi mereka meningkat selama proses yang disebut sentrifugasi. Kemudian peningkatan konsentrasi trombosit dikombinasikan dengan darah yang tersisa.

2.       Bagaimana PRP Bekerja?

Meskipun tidak jelas bagaimana PRP bekerja, studi laboratorium telah menunjukkan bahwa peningkatan konsentrasi faktor pertumbuhan dalam PRP berpotensi dapat mempercepat proses penyembuhan. Untuk mempercepat penyembuhan, tempat cidera diperlakukan dengan persiapan PRP. Hal ini dapat dilakukan dalam satu dari dua cara:

•       PRP dapat dengan hati-hati disuntikkan ke daerah cidera. Sebagai contoh, di Achilles tendonitis, kondisi sering terlihat pada pelari dan pemain tenis, tendon tumit bisa menjadi bengkak, meradang, dan nyeri. Campuran PRP dan anestesi lokal dapat disuntikkan langsung ke dalam jaringan yang meradang. Setelah itu, rasa sakit pada daerah injeksi sebenarnya dapat meningkatkan untuk minggu pertama atau kedua, dan mungkin beberapa minggu sebelum pasien merasa efek yang menguntungkan.

•       PRP juga dapat digunakan untuk meningkatkan penyembuhan setelah operasi untuk beberapa cidera. Misalnya, seorang atlet dengan tendon tumit benar-benar sobek mungkin memerlukan pembedahan untuk memperbaiki tendon. Penyembuhan dari tendon yang robek mungkin dapat ditingkatkan dengan memperlakukan daerah luka dengan PRP selama operasi. Hal ini dilakukan dengan menyiapkan PRP dengan cara khusus yang memungkinkan untuk benar-benar dijahit ke dalam jaringan robek.

3.       Apa Kondisi yang sering dirawat dengan PRP? Apakah itu Efektif?

Studi penelitian saat ini sedang dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan PRP. Pada saat ini, hasil studi ini tidak dapat disimpulkan karena efektivitas terapi PRP dapat bervariasi. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi efektivitas pengobatan PRP meliputi:

•        Daerah tubuh yang sedang dirawat

•        Kesehatan keseluruhan pasien

•        Apakah cidera akut (seperti dari jatuh) atau kronis (cidera berkembang dari waktu ke waktu)

Cidera Tendon Kronis

Menurut studi penelitian saat ini dilaporkan, PRP adalah yang paling efektif dalam pengobatan cidera tendon kronis, terutama pada pasien dengan tennis elbow dimana cidera sangat umum pada tendon di bagian luar siku.

Suntikan PRP digunakan untuk mengobati tennis elbow

Penggunaan PRP pada cidera tendon kronis lainnya seperti tendonitis Achilles kronis atau peradangan pada tendon patela pada lutut (lutut jumper ini) cukup menjanjikan. Namun, sulit untuk mengatakan bahwa terapi PRP adalah lebih efektif daripada pengobatan tradisional.

Cidera Ligamen Dan Otot Akut

Sebagian besar terapi PRP telah dikenal pada pengobatan cidera olahraga akut, seperti ligamen dan cidera otot. PRP telah digunakan untuk mengobati atlet profesional dengan cidera olahraga umum seperti otot hamstring menarik di paha dan lutut terkilir. Walaupun belum ada bukti ilmiah yang pasti, akan tetapi terapi PRP benar-benar meningkatkan proses penyembuhan dalam berbagai jenis cidera.

Operasi

Baru-baru ini, PRP telah digunakan dalam beberapa jenis operasi untuk membantu menyembuhkan jaringan. Hal ini untuk pertama kalinya PRP dianggap bermanfaat dalam operasi bahu yang bertujuan untuk memperbaiki tendon yang robek manset rotator. Namun, hasil sejauh ini menunjukkan manfaat yang kecil atau bahkan tidak bermanfaat ketika PRP digunakan dalam jenis prosedur bedah. Operasi untuk memperbaiki ligamen lutut robek, terutama ligamen anterior (ACL) merupakan area dimana PRP telah diterapkan.

Arthritis Lutut

Beberapa penelitian awal yang dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas PRP dalam pengobatan lutut rematik. Hal ini masih terlalu dini untuk menentukan apakah ini bentuk pengobatan akan lebih efektif daripada metode pengobatan saat ini.

Fraktur/Patah Tulang

PRP telah digunakan dalam cara yang sangat terbatas untuk mempercepat penyembuhan patah tulang. Sejauh ini, tidak menunjukkan manfaat yang signifikan.

Kesimpulan

Pengobatan dengan platelet-kaya plasma mempunyai peluang besar. Hingga saat ini, studi penelitian untuk mendukung klaim di media masih kurang. Meskipun PRP tidak muncul untuk menjadi efektif dalam pengobatan cidera tendon kronis pada siku, komunitas medis perlu lebih banyak bukti ilmiah sebelum dapat menentukan apakah terapi PRP benar-benar efektif dalam kondisi lain.

Meskipun keberhasilan terapi PRP masih dipertanyakan, risiko yang terkait dengan itu adalah minimal: meningkatnya rasa sakit di tempat suntikan, adapun kejadian lainnya adalah infeksi, kerusakan jaringan, cidera saraf, tampaknya tidak ada perbedaan dengan

penggunaan suntikan kortison.

Jika Anda mempertimbangkan pengobatan dengan PRP, pastikan untuk memeriksa apakah Anda memenuhi persyaratan dengan operator asuransi kesehatan Anda.

Beberapa asuransi, termasuk asuransi kompensasi untuk pekerja, hanya memberikan penggantian parsial.

Aplikasi terapi gen pada pengobatan osteoarthritis

Pada saat cidera terjadi pada tulang rawan artikular, kemampuan untuk memperbaikinya sangatlah terbatas. Prosedur terapi bedah untuk perbaikan tulang rawan ada dan secara klinis bermanfaat, tetapi, meskipun kemajuan yang telah dicapai, mereka tidak dapat mengembalikan permukaan artikular normal. Itulah sebabnya penelitian saat ini berfokus pada peningkatan jumlah reagen bioaktif yang dapat bertindak dan memodifikasi proses perbaikan. Sebagai agen ini terutama terdiri dari protein dan asam nukleat, sulit untuk mengelola secara efektif. Akibatnya, pendekatan pemindahan gen sedang dikembangkan, sehingga agen ini disintesis di lokasi yang sesuai.
Regenerasi tulang rawan artikular dapat diperoleh melalui pengiriman gen terapeutik ke sinovium, atau langsung ke lesi tulang rawan. Sel-sel dari lapisan sinovial umumnya lebih disukai sebagai sel target untuk pendekatan chondroprotective, berdasarkan ekspresi anti-inflamasi mediator. Dalam sisa kasus, di mana targetnya adalah cacat tulang rawan, transfer gen dapat dicapai dengan baik dengan meletakkan sumber langsung ke sel yang terletak pada atau di sekitar cacat, atau dengan transplantasi sel chondrogenic genetik dimodifikasi menjadi cacat. Telah ditunjukkan bahwa pengiriman lokal cDNA eksogen encoding faktor pertumbuhan ke tempat kerusakan tulang rawan adalah realistis. Selain itu, faktor pertumbuhan yang diekspresikan pada tingkat terapi di situs tersebut. Hal yang paling menarik adalah bahwa jaringan tulang rawan hialin yang mengalami perbaikan lebih mirip disintesis ketika tingkat ekspresi gen yang memadai tercapai. Ulasan ini menyajikan status terkini dari terapi gen untuk penyembuhan tulang rawan dan menunjukkan peran potensial dalam terapi osteoarthritis.

jurnal lengkapnya bisa di lihat dialamat ini : http://www.jortho.org/2012/9/1/e12/index%2012.html

Minimally Invasive Surgery (MIS), Computer Assisted Surgery (CAS), & Robotics

Hip replacement (penggantian pinggul) dan knee replacement(penggantian lutut) menggunakan operasi minimal invasif (MIS) metode dengan bantuan komputer dan / atau robotika merupakan hal yang menarik bagi ahli bedah dan pasien. Perbaikan teknik dan instrumentasi bedah memungkinkan ahli bedah saat ini untuk memasukkan pinggul palsu dan sendi lutut menggunakan insisi kulit yang lebih kecil dan trauma bedah yang juga relatif kecil, serta singkatnya waktu yang dihabiskan di rumah sakit. Teknologi ini masih relatif baru dan penelitian sedang berlangsung, sehingga beberapa ahli bedah bertujuan untuk meredam harapan pasien, tetapi permintaan pasien dan harapan yang tinggi pada para ahli bedah menunjukkan bahwa teknik ini sedang semakin dimanfaatkan.



Bedah Invasif Minimal (MIS)

Penelitian dalam ilmu muskuloskeletal telah membawa perubahan revolusioner dalam kemampuan untuk memberikan hidup-mengubah kualitas tinggi prosedur penggantian sendi. Kemajuan terbaru telah diperkenalkan bahan bantalan yang lebih baik untuk mengurangi keausan serta meningkatkan kehidupan diservis. Trend terakhir telah berfokus pada rehabilitasi baik dan manajemen nyeri untuk mempercepat pemulihan pasca-operasi. Mempekerjakan teknik bedah baru untuk mengurangi ukuran sayatan dan kerusakan pada struktur di bawahnya telah menjadi muka utama menuju tujuan ini. Teknik-teknik baru yang dikenal sebagai MIS atau Bedah Invasif Minimal.
Sementara perbaikan ini memiliki keuntungan teoritis nyata, ada beberapa hal yang perlu diingat. Pertama, pada 3 bulan setelah operasi, tampaknya tidak ada perbedaan dalam kenyamanan dan fungsi pasien menjalani operasi konvensional dan mereka memiliki prosedur MIS. Dengan visibilitas yang terbatas yang diberikan kepada ahli bedah, bagaimanapun, teknik MIS memiliki risiko komplikasi meningkat termasuk sub-optimal penempatan perangkat. Hal ini dapat berdampak negatif terhadap keberhasilan jangka panjang dari penggantian serta jangka pendek fungsi itu.

Computer-Assisted Bedah & Robotika

Robotika: Melalui bantuan komputer operasi, dokter bedah mendapatkan visualisasi 3-D memungkinkan visibilitas yang lebih besar, keselarasan dan keseimbangan korektif dari sendi implan.
Operasi penggantian sendi dengan bantuan Sistem Navigasi membantu meningkatkan hasil prosedur Anda. Sistem memberdayakan ahli bedah untuk memasang komponen akurat implan baru yang khusus untuk anatomi tubuh, berpotensi memberikan Anda:
• Penempatan Lebih tepat implan
• Perluasan kehidupan implan
• posisi bersama Optimal yang mengembalikan mobilitas
• Penurunan kemungkinan operasi revisi
• Lebih cepat pemulihan
• Peningkatan kualitas hidup Anda
Navigasi: Advanced bantuan komputer solusi bedah yang sangat meningkatkan ketelitian dan ketepatan pinggul dan operasi penggantian lutut.
Pikirkan Sistem navigasi sebagai asisten operasi, dokter bedah Anda dengan menyediakan dukungan ekstra dan bimbingan. Sistem ini membantu dokter bedah Anda lebih tepat menyelaraskan implan lutut dengan pencitraan komputer. Yang paling penting, dengan Sistem Navigasi dokter bedah Anda dapat lebih mengoptimalkan keselarasan implan yang sesuai dengan struktur tubuh Anda.
Computer-Assisted Operasi juga memfasilitasi Bedah Invasif Minimal (SIM) karena bertindak sebagai perpanjangan mata dokter bedah dan tangan. Ini membantu ahli bedah beroperasi secara lebih efektif melalui sayatan kecil.

KONSEP DASAR NUTRISI PARENTERAL

1.1  PENDAHULUAN

Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.¹

Tehnik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit. Contoh kesalahan yang masih  banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.^1,2

Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5-7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunan berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat bdan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa puasa pasca bedah / pasca trauma 5-7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan  hipoalbuminemia, hambatan penyembuhan luka, penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum (typhus abdominalis), invaginasi, volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari.^1,3,3,4,5

1.2  KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan penderita dewasa pada umumnya sekitar 30-50ml/KgBB/hari, apabila oligouria cairan yang diperlukan 500-600 ml ditambah produksi urine  perhari. untuk orang dewasa ( Berat badan 60 kg ). ^5,6

1.3  KEBUTUHAN ENERGI

Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-Benedict dan indirect-calorimetry dengan expired gas analysis. ^2,5,6,7

Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa overnight. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus dikalikan stress faktor.

Rumus Harris-Benedict.
Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB - 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U
BEE à K cal/ hari, BBà kg, TBà cm, U à Thn

Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan klinis sehari-hari nilai BEE = 25 - 30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan nilai yang didapat bila kita menggunakan rumus Harris Benedict. ^1,5,6,7,8.

Indirect-calorimetry, metode ini memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk perhitungan sehari-hari.

{mospagebreak}

1.4  KARBOHIDRAT SEBAGAI SUMBER ENERGI

Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitol, maltose, xylitol 3,4,7.

Keterangan :

 i  = Insulin
 1 = Proses Embden-Meyerhof (glikosis anaerorobik)
 2 = Proses Hexose-Monophosphate
 3 = Proses Touster

Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses  intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik.
Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat :
- Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
- Fruktosa / Sarbitol    : 3 gram / Kg BB/hari.
- Xylitol / maltose       : 1,5 gram ?kgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1. ^3,4,10,11,12

{mospagebreak}

1.5  EMULSI LEMAK INTRAVENA

Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam lemak esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila  diberikan bersama-sama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan 30-40 % dari total kalori diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan untuk tidak memberikan > 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari. Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar trigliserid plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar. ^8,9,10,11,12

Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% (1 k cal /ml) dan 20% (2 k cal / ml) dengan osmolalityas 270-340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan  melalui perifer.

Kontra indikasi  absolut infus emulsi lemak adalah trigliserid 500 mg/l , Kolesterol 400 mg/l. kontraindikasi relatif : Trigliserid 300-500 mg/l, Kolesterol 300-400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar. ^8,9,10,11,12

1.6  SUMBER  PROTEIN/ASAM AMINO

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

Diperlukan perlindungan 150 kcal  ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein  jika diberikan protein 1 gram/kg = 50 gram/hari maka diperlukan  karbohidrat (50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.¹

1.7  MIKRONUTRIEN

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing : ^1,3,6,7

* Calcium : 0,2-0,3 meq/ kg BB/ hari
* Magnesium : 0,35-0,45 meq/ kg BB/ hari
* Fosfat : 30-40 mmol/ hari
* Zink  : 3-10 mg/ hari

1.8  IMMUNONUTRIENT

Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya immunonutrient.
Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam  immunonutrient adalah : ^24,12

- Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
- Fatty acid.
- Nucleotide.

Nutrient-nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses wound healing, peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi. kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun.^2,4,12

Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.²

1.9  REGIMEN ,PENGATURAN DAN RUMATAN NUTRISI PARENTERAL

Pada hari-hari pertama pemberian nutrisi parental, volume, dan konsentrasi larutan nutrisi ditingkatkan secara bertahap (gradual), bergantung pada toleransi tubuh terhadap volume cairan dan konsentrasi glukose yang masuk. ^1,2,3,4

A.   DENGAN LARUTAN DEXTROSE SAJA 1

NB: Osmolaritas ( 580 + 1100 ) = 840 mOSm ,masih dapat diberikan lewat vena perifer jika diteteskan bersama . Dextrose 20% dapat dicampur dengan Reguler insulin 20 unit/ 500 cc

{mospagebreak}

B DENGAN LARUTAN DEXTOSE DAN ASAM AMINO LEWAT PERIFER 1.

NB: semua sumber substrat menetes bersama 24 jam, melalui vena perifer

C.  DENGAN LARUTAN DEXTOSE , ASAM AMINO  MELALUI VENA SENTAL 1

2.0 PEMANTAUAN PENDERITA ^{1,3,4,8,9,10,11}

 Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :

1.Darah

a. Darah rutin à pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu.

b. Gula darah à setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu

c. Protein dan albumin àmula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu.

2.Urine.
            Volume urine diukur setiap jam.

2.1 KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN  PADA PARENTERAL NUTRISI
1.Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

Osmolritas plasma  300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis  dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar  asam amino  tersebut tidak  dibakar  menjadi  energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori.¹ Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.^4,5,6,7,8

3.Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit tromboplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.^1,6,7,8

2.2 PENGHENTIAN  NUTRISI PARENTERAL.

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.^6,7,8,9,10

2.3 KESIMPULAN

Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan: “START SLOW GO SLOW- OBSERVE CAREFULLY, TREAT IMMEDIATELY”

Perbaikan dari komposisi subtrat nutrisi, perbaikan tehnik, pengetahuan, skala prioritas dalam support metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang maksimal.

Saat ini ditemukan immunonutrition  yang bertujuan untuk meningkatkan immune respons pada pasien-pasien critical ill agar supaya outcome klinis dapat diperbaiki dan lama rawat rumah sakit dapat diturunkan  seperti arginine, glutamine, glycine, (golongan asam amino), fatty acids, nucleotide.

2.4 KEPUSTAKAAN

1.  Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical Care on Trauma & Emergency Patients. Surabaya. 2002.

2.  Arifin. H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa mendatang, Kumpulan makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI IDSAI. Medan. 2002

3.  ACCP Consensus Statement. Applied Nutrition in ICU Patients. CHEST 1997; 111:769-78

4.  Mustafa I: Present and futute of Immunonutrition, Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif  FKUH- RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makssar 2004.

5.  Guideliness on Artifical Nutrition Support. British Society of Gastroenterology, september 1996.

6.  Olejnik, J; MrAz, PA. PerioperativeTotal Parental Nutrition All in One and Major Gastrointestinal Surgery. Rozhl Chir 1998; 77:555

7.  Poret, HA; Kuds, KA. Perioperative Total Parental Nutrition. Dalam buku : Rombeau, JL; Chadwell, MD; eds, Clinical Nutrition Parenterral Nutrition, 2nd ed. WB Saunders Co. 1993 ; 21 : 409 – 426.

8.  Rahardjo. E : Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral, Simposium Terapi Cairan III, Nutrisi Parenteral, Surabaya. 1992.

9.  Rifki, AZ : Bantuan Nutrisi Perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II KONAS VI IDSAI. 2001.

10.Rombeau J. Consensus Confrence Report Reviews Evidence on Perioperative Nutritional  Support. Scientific American Surgery, 1999; II; 10:20-21.

11.Arifin H : Rational use of Parenteral and Enteral Nutrition for postoperatve and Critically ill Patient,Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi & Terapi intensif FKUH-RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo ,Makassar 2004.

12.S.Sunatrio : Imunonutrisi pada Pasien Sakit Kritis ,The Indonesian Journal of Anaestesiology and Critical Care, Vol 22 No 2 Mei 2004.