KONSEP DASAR NUTRISI PARENTERAL

1.1  PENDAHULUAN

Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.¹

Tehnik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit. Contoh kesalahan yang masih  banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.^1,2

Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5-7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunan berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat bdan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa puasa pasca bedah / pasca trauma 5-7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan  hipoalbuminemia, hambatan penyembuhan luka, penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum (typhus abdominalis), invaginasi, volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari.^1,3,3,4,5

1.2  KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan penderita dewasa pada umumnya sekitar 30-50ml/KgBB/hari, apabila oligouria cairan yang diperlukan 500-600 ml ditambah produksi urine  perhari. untuk orang dewasa ( Berat badan 60 kg ). ^5,6

1.3  KEBUTUHAN ENERGI

Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-Benedict dan indirect-calorimetry dengan expired gas analysis. ^2,5,6,7

Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa overnight. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus dikalikan stress faktor.

Rumus Harris-Benedict.
Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB - 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U
BEE à K cal/ hari, BBà kg, TBà cm, U à Thn

Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan klinis sehari-hari nilai BEE = 25 - 30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan nilai yang didapat bila kita menggunakan rumus Harris Benedict. ^1,5,6,7,8.

Indirect-calorimetry, metode ini memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk perhitungan sehari-hari.

{mospagebreak}

1.4  KARBOHIDRAT SEBAGAI SUMBER ENERGI

Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitol, maltose, xylitol 3,4,7.

Keterangan :

 i  = Insulin
 1 = Proses Embden-Meyerhof (glikosis anaerorobik)
 2 = Proses Hexose-Monophosphate
 3 = Proses Touster

Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses  intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik.
Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat :
- Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
- Fruktosa / Sarbitol    : 3 gram / Kg BB/hari.
- Xylitol / maltose       : 1,5 gram ?kgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1. ^3,4,10,11,12

{mospagebreak}

1.5  EMULSI LEMAK INTRAVENA

Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam lemak esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila  diberikan bersama-sama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan 30-40 % dari total kalori diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan untuk tidak memberikan > 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari. Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar trigliserid plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar. ^8,9,10,11,12

Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% (1 k cal /ml) dan 20% (2 k cal / ml) dengan osmolalityas 270-340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan  melalui perifer.

Kontra indikasi  absolut infus emulsi lemak adalah trigliserid 500 mg/l , Kolesterol 400 mg/l. kontraindikasi relatif : Trigliserid 300-500 mg/l, Kolesterol 300-400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar. ^8,9,10,11,12

1.6  SUMBER  PROTEIN/ASAM AMINO

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

Diperlukan perlindungan 150 kcal  ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein  jika diberikan protein 1 gram/kg = 50 gram/hari maka diperlukan  karbohidrat (50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.¹

1.7  MIKRONUTRIEN

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing : ^1,3,6,7

* Calcium : 0,2-0,3 meq/ kg BB/ hari
* Magnesium : 0,35-0,45 meq/ kg BB/ hari
* Fosfat : 30-40 mmol/ hari
* Zink  : 3-10 mg/ hari

1.8  IMMUNONUTRIENT

Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya immunonutrient.
Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam  immunonutrient adalah : ^24,12

- Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
- Fatty acid.
- Nucleotide.

Nutrient-nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses wound healing, peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi. kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun.^2,4,12

Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.²

1.9  REGIMEN ,PENGATURAN DAN RUMATAN NUTRISI PARENTERAL

Pada hari-hari pertama pemberian nutrisi parental, volume, dan konsentrasi larutan nutrisi ditingkatkan secara bertahap (gradual), bergantung pada toleransi tubuh terhadap volume cairan dan konsentrasi glukose yang masuk. ^1,2,3,4

A.   DENGAN LARUTAN DEXTROSE SAJA 1

NB: Osmolaritas ( 580 + 1100 ) = 840 mOSm ,masih dapat diberikan lewat vena perifer jika diteteskan bersama . Dextrose 20% dapat dicampur dengan Reguler insulin 20 unit/ 500 cc

{mospagebreak}

B DENGAN LARUTAN DEXTOSE DAN ASAM AMINO LEWAT PERIFER 1.

NB: semua sumber substrat menetes bersama 24 jam, melalui vena perifer

C.  DENGAN LARUTAN DEXTOSE , ASAM AMINO  MELALUI VENA SENTAL 1

2.0 PEMANTAUAN PENDERITA ^{1,3,4,8,9,10,11}

 Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :

1.Darah

a. Darah rutin à pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu.

b. Gula darah à setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu

c. Protein dan albumin àmula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu.

2.Urine.
            Volume urine diukur setiap jam.

2.1 KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN  PADA PARENTERAL NUTRISI
1.Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

Osmolritas plasma  300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis  dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar  asam amino  tersebut tidak  dibakar  menjadi  energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori.¹ Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.^4,5,6,7,8

3.Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit tromboplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.^1,6,7,8

2.2 PENGHENTIAN  NUTRISI PARENTERAL.

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.^6,7,8,9,10

2.3 KESIMPULAN

Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan: “START SLOW GO SLOW- OBSERVE CAREFULLY, TREAT IMMEDIATELY”

Perbaikan dari komposisi subtrat nutrisi, perbaikan tehnik, pengetahuan, skala prioritas dalam support metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang maksimal.

Saat ini ditemukan immunonutrition  yang bertujuan untuk meningkatkan immune respons pada pasien-pasien critical ill agar supaya outcome klinis dapat diperbaiki dan lama rawat rumah sakit dapat diturunkan  seperti arginine, glutamine, glycine, (golongan asam amino), fatty acids, nucleotide.

2.4 KEPUSTAKAAN

1.  Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical Care on Trauma & Emergency Patients. Surabaya. 2002.

2.  Arifin. H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa mendatang, Kumpulan makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI IDSAI. Medan. 2002

3.  ACCP Consensus Statement. Applied Nutrition in ICU Patients. CHEST 1997; 111:769-78

4.  Mustafa I: Present and futute of Immunonutrition, Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif  FKUH- RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makssar 2004.

5.  Guideliness on Artifical Nutrition Support. British Society of Gastroenterology, september 1996.

6.  Olejnik, J; MrAz, PA. PerioperativeTotal Parental Nutrition All in One and Major Gastrointestinal Surgery. Rozhl Chir 1998; 77:555

7.  Poret, HA; Kuds, KA. Perioperative Total Parental Nutrition. Dalam buku : Rombeau, JL; Chadwell, MD; eds, Clinical Nutrition Parenterral Nutrition, 2nd ed. WB Saunders Co. 1993 ; 21 : 409 – 426.

8.  Rahardjo. E : Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral, Simposium Terapi Cairan III, Nutrisi Parenteral, Surabaya. 1992.

9.  Rifki, AZ : Bantuan Nutrisi Perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II KONAS VI IDSAI. 2001.

10.Rombeau J. Consensus Confrence Report Reviews Evidence on Perioperative Nutritional  Support. Scientific American Surgery, 1999; II; 10:20-21.

11.Arifin H : Rational use of Parenteral and Enteral Nutrition for postoperatve and Critically ill Patient,Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi & Terapi intensif FKUH-RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo ,Makassar 2004.

12.S.Sunatrio : Imunonutrisi pada Pasien Sakit Kritis ,The Indonesian Journal of Anaestesiology and Critical Care, Vol 22 No 2 Mei 2004.