Osteomyelitis

LATAR BELAKANG.

            Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik.

PATHOPHYSIOLOGY.

            Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadi lokal atau dapat menyebar melalui periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Jenis bakteri bevariasi berdasarkan  pada umur pasien dan mekanisme dari infeksi itu sendiri.

Terdapat dua kategori dari osteomyelitis akut:

1.                  Hematogenous osteomyelitis, infeksi disebabkan bakteri melalui darah. Acute hematogenous osteomyelitis, infeksi akut pada tulang disebabkan bekteri yang berasal dari sumber infeksi lain. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Bagian yang sering terkena infeksi adalah bagian yang sedang bertumbuh pesat dan bagian yang kaya akan vaskularisasi dari metaphysis. Pembuluh darah yang membelok dengan sudut yang tajam pada distal metaphysis membuat aliran darah melambat dan menimbulkan endapan dan trombus, tulang itu sendiri akan mengalami nekrosis lokal dan akan menjadi tempat berkembang biaknya bakteri. Mula-mula terdapat fokus infeksi didaerah metafisis, lalu terjadi hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang ini menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat.

            Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis atau menjalar melalui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis medularis.

Penjalaran subperiostal kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang kearah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang baru yang disebut involukrum (pembungkus). Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang yaitu tulang femur, diikuti oleh tibia, humerus ,radius , ulna, dan fibula.

2.                   Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dari pada hematogenous osteomyelitis.

Kategori tambahan lainnya adalah chronic osteomyelitis dan osteomyelitis sekunder yang disebabkan oleh penyakit vaskular perifer.

Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, sickel cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan  steroid yang berkepanjangan, immunosuppresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prosthetic adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.

Rasio antara pria dan wanita 2 :1.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

            Gejala hematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun progresif. Direct ostoemyelitis umumnya lebih terlokalisasi dan jelas.

            Gejala pada hematogenous osteomyelitis pada tulang panjang umumnya adalah:

-                      Demam tinggi mendadak.

-                      Kelelahan.

-                      Iritabilitas.

-                      Malaise.

-                      Terbatasnya gerakan.

-                      Edem lokal yang disertai dengan erytem dan nyeri pada

            penekanan.

Pada Hematogenous osteomyelitis pada tulang belakang:

-                      Onsetnya bertahap.

-                      Riwayat episode bekteriemi akut.

-                      Kemungkinan berhubungan dengan insufisiensi vaskular.

-                      Edem lokal, eritem, dan nyeri pada penekanan.

Pada Kronik osteomyelitis :

-                      Ulkus yang tidak kunjung sembuh.

-                      Drainase saluran sinus.

-                      Kelelahan yang berkepanjangan.

-                      Malaise.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

-                      Demam ( timbul hanya pada 50 % neonatus ).

-                      Edem.

-                      Terasa hangat.

-                      Berfluktuasi.

-                      Nyeri pada palpasi.

-                      Terbatanya gerakan ekstremitas.

-                      Drainase saluran sinus.

Penyebab: bakteri pada kasus direct osteomyelitis :

Akut hematogenous osteonyelitis.

Pada bayi baru lahir : S. aureus, Enterobacter Sp, dan Stretococcus Sp group A dan B.

Pada anak umur 4 bulan sampai 4 tahun : S. aureus, Enterobacter Sp, Stretococcus Sp group A dan B dan H influenzae.

Pada anak-anak dan remaja muda : S. aureus ( 80 % ), Enterobacter Sp, Stretococcus Sp group A dan B dan H influenzae.

 Pada orang dewasa S. aureus, dan kadang-kadang Enterobacter Sp atau Stretococcus Sp group A dan B.

Differensial diagnosis :

-                      Selulitis.

-                      Gangren gas.

-                      Gout dan Pseudogout.

-                      Neoplasma, pada tulang belakang.

-                      Kelumpuhan pada masa anak-anak.

-                      Osteosarkoma.

-                      Tumor Ewing.

-                      Infeksi  pada saraf spinal.

Lab.

-                      Terjadi pergeseran shif kekiri.

-                      CRP meningkat

-                      Pada kultur hasil aspirasi dari tempat yang terinfeksi   

            ditemukan normal pada 25 kasus, dan 50 % positif pada              

            hematogenous osteomyelitis.

-                      Peningkatan laju endap darah.

Untuk menentukan diagnosis dapat ndigunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi, biakan darah dan pemeriksaa pencitraan. Aspirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost, atau lokus radang dimetafisis. Untuk punksi tersebut digunakan jarum khusus untuk membor tulang.

Pada sintigrafi dipakai Thenectium 99. sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama, dan sama sekali tidak spesifik. Pada minggu kedua gambaran radiologi logis mulai menunjukkan dekstrusi tulang dan reaktif periostal pembentukkan tulang baru.

Therapi :

Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan dan segera berikan antibiotik. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor dibeberapa tampat untuk mengurang tekanan intraostal. Cairan tersbut perlu dibiakkan untuk menentuka jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit empat minggu.

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomyelitis kronik.

Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adalah :

1.      Perawatan dirumah sakit.

2.      pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika.

3.      Pemeriksaan biakan darah.

4.      antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu.

5.      Imobilisasi anggota gerak yang terkena.

6.      Tindakan pembedahan.

Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :

1.      Adanaya sequester.

2.      Adanya abses.

3.      Rasa sakit yang hebat.

4.      Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).

Prognosis

            Prognosis bevariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosa dan melakukan penanganan.